Szkoła Podstawowa w Woźnikach-Ligota Woźnicka

Załącznik nr 3

...................................................................                                                                         …………………., dnia ………………………………                                                           

  Nazwisko i imię  rodzica kandydata

...................................................................

Adres do korespondencji w sprawach zgłoszenia

...................................................................

Dyrektor  Szkoły Podstawowej  w Woźnikach – Ligota Woźnicka

Zgłoszenie dziecka do klasy pierwszej¹

w roku szkolnym 2023/2024

I.                     Dane osobowe kandydata i rodziców

(tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

¹ Zgodnie z art. 130 ust. 5 Ustawy Prawo oświatowe  (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082, z 2022 r. poz. 655, 1079, 1116, 1383, 1700, 1730 i 2089 oraz z 2023 r. poz. 185) - do klasy I publicznej szkoły podstawowej, której ustalono obwód, dzieci zamieszkałe w tym obwodzie przyjmuje się z urzędu.

² Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

II.                   Istotne dane zapewniające dziecku, podczas pobytu w szkole, odpowiednią opiekę, odżywianie

oraz metody opiekuńczo – wychowawcze*

*Wypełnia się dobrowolnie

Oświadczenia wnioskodawcy

1.       Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne  z aktualnym stanem faktycznym.⁴

2.       Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb związanych z przyjęciem dziecka do klasy pierwszej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

………………………, dnia ……………………………………                                                ………………………………………………………………

                                                                                                                                                             ^{Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie}

^{__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________                                                                     3}Zgodnie z art. 127 ust. 1  Ustawy Prawo oświatowe  (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082, z 2022 r. poz. 655, 1079, 1116, 1383, 1700, 1730 i 2089 oraz z 2023 r. poz. 185) - w przypadku dzieci posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego należy dołączyć Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności.

⁴Zgodnie z Art. 233 §1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Załączniki do wniosku

1)   Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, odpowiednio:

a)   oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata - składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.";                                                                                                                                                                          b)  orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie       o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów   ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) - w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata;                                                                                                                                                c)  prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie  o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem                                                                                                                                                           - w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art.76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność  z oryginałem przez rodzica kandydata;                                                              

d)  o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 orazz 2013 r. poz. 154 i 866) - składany w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu

z dokumentu, może być składany także w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RORO) informuję Panią/Pana, że:

• administratorem danych jest Szkoła Podstawowa w Woźnikach – Ligota Woźnicka

• z naszym inspektorem ochrony można skontaktować się przez e-mail bswierzy@gmail.com

• celem przetwarzania danych jest możliwość realizacji zadań wynikających z ustawy Prawo oświatowe, ustawy o systemie oświaty oraz wydanych do nich aktów wykonawczych, a także Statutu placówki;

• podstawą prawną przetwarzania danych jest zgoda, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO;

• przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, jednak bez uszczerbku dla przetwarzania, którego dokonano przed cofnięciem zgody;

• podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości korzystania z wymienionych w zapytaniu działań;

• dane będą przechowywane przez okres edukacji dziecka u administratora danych;

• dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż uprawnione na mocy przepisów prawa;

• przysługuje Pani/Panu prawo do żądania dostępu do danych oraz do ich sprostowania;

• może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, jeśli uważa, że przetwarzanie danych narusza Pani/Pana prawa lub RODO.