Załącznik Nr 2
Załącznik Nr 2
WNIOSEK
o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego
w Szkole Podstawowej w Woźnikach – Ligota Woźnicka
na rok szkolny 2023/2024
Proszę o przyjęcie dziecka do Oddziału Przedszkolnego
w Szkole Podstawowej w Woźnikach – Ligota Woźnicka od dnia ………………….
DANE DZIECKA
Imię Nazwisko PESEL*
 |
 |
 |
|||
* w przypadku braku numeru PESEL proszę podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Data i miejsce urodzenia
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
Matka
 |
 |
||
imię nazwisko
 |
 |
nr telefonu ** adres e-mail (czytelnie) **
adres zamieszkania matki
Ojciec
 |
 |
imię nazwisko
 |
 |
nr telefonu ** adres e-mail (czytelnie) **
adres zamieszkania ojca
WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PRZEDSZKOLI, INNYCH FORM WYCHOWANIA
PRZEDSZKOLNEGO W PORZĄDKU OD NAJBARDZIEJ DO NAJMNIEJ PREFEROWANYCH
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
INFORMACJE DODATKOWE
W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w przedszkolu/oddziale przedszkolnym odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych, proszę podać uznane przez rodzica istotne dane o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
 |
 |
 |
Data podpis matki/opiekunki dziecka podpis ojca/opiekuna dziecka
**) o ile rodzic/opiekun posiada
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
1) dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, odpowiednio:
a) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata - składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”;
b) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) - w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata;
c) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, mogą być składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata;
d) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia
9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013r. poz. 154 i 866) - składany w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a
§ 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, może być składany także w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RORO) informuję Panią/Pana, że:
· administratorem danych jest Szkoła Podstawowa w Woźnikach - Ligota Woźnicka
· z naszym inspektorem ochrony można skontaktować się przez e-mail bswierzy@gmail.com
· celem przetwarzania danych jest możliwość realizacji zadań wynikających z ustawy Prawo oświatowe, ustawy o systemie oświaty oraz wydanych do nich aktów wykonawczych, a także Statutu placówki;
· podstawą prawną przetwarzania danych jest zgoda, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO;
· przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, jednak bez uszczerbku dla przetwarzania, którego dokonano przed cofnięciem zgody;
· podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości korzystania z wymienionych w zapytaniu działań;
· dane będą przechowywane przez okres edukacji dziecka u administratora danych;
· dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż uprawnione na mocy przepisów prawa;
· przysługuje Pani/Panu prawo do żądania dostępu do danych oraz do ich sprostowania;
· może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, jeśli uważa, że przetwarzanie danych narusza Pani/Pana prawa lub RODO.